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「型」が身につくカルテの書き方
本, 佐藤 健太
によって 佐藤 健太
3.5 5つ星のうち 7 人の読者
ファイルサイズ : 21.42 MB
内容紹介 ●「型」に沿って記載するだけで診療効率＆診断推論能力がアップする！ 「週刊医学界新聞」の人気連載を書籍化。「基本の型」の部で、SOAP形式や問題リストなどのカルテ記載法のエッセンスを習得（⇒医師らしい思考過程も身につく）。「応用の型」の部で、外来・救急などセッティング別のカルテ記載法を習得（⇒応用の利く「型破り」な診療スタイルも身につく）。「型ができていない者が芝居をすると型なしになる。型がしっかりした奴がオリジナリティを押し出せば型破りになれる」（by 立川談志）。 ●こんな「ダメカルテ」にご用心【本書より】 ＊S欄とO欄、どちらに書けばいいのかが決まってない。 ⇒S欄は「間接的に得られた情報」、O欄は「直接観察による所見」。 ＊O欄は検査結果のコピーしかない。 ⇒全ての情報の転記は不要・無駄。診断や治療方針を変え得る「意味のある情報」に絞る。 ＊A欄は指導医の意見を転記しているだけ。 ⇒指導医の意見も判断材料の一つにして「自分の意見」を書く。 ＊問題リストが入院初日の症状や検査所見の列挙のみ（何日経っても変化がなく診断名がわからない）。 ⇒毎日評価し、「深化・統合」を繰り返す。 ＊救急外来では「あとでまとめて」カルテを記載する。 ⇒救急外来では「4回に分けて」「こまめにすぐ」書く。 出版社からのコメント 医学書院ウェブサイトの「立ち読み」コーナーでは、本書の一部をご覧になれます。【「型」が身につくカルテの書き方医学書院】で検索してください。 内容（「BOOK」データベースより） 「型」に沿って記載するだけで診療効率&診断推論能力がアップ!「基本の型」で、SOAP形式や問題リストなどのカルテ記載法のエッセンスを習得。「型通り」なので情報整理が速くなる。医師らしい思考過程も身につく。「応用の型」で、外来・救急などセッティング別のカルテ記載法を習得。その場に適した記載が可能に。応用の利く「型破り」な診療スタイルも身につく。 著者について 佐藤健太（さとうけんた） 2005年東北大学医学部卒。勤医協中央病院での初期・後期研修を経て、2011年7月より北海道勤医協札幌病院内科（2014年4月より同院内科副科長）。地域密着型の中小規模病院をベースにしながら，病棟・外来・在宅とあらゆるフィールドで活躍する医師を志している。日本内科学会認定医、日本プライマリ・ケア連合学会認定家庭医療専門医・指導医。 著者略歴 (「BOOK著者紹介情報」より) 佐藤/健太 2005年東北大学医学部卒。勤医協中央病院での初期・後期研修を経て、2011年7月より勤医協札幌病院内科(2014年4月より同院内科副科長)。地域密着型の中小規模病院をベースにしながら、病棟・外来・在宅とあらゆるフィールドで活躍する医師を志している。日本内科学会認定医、日本プライマリ・ケア連合学会認定家庭医療専門医・指導医(本データはこの書籍が刊行された当時に掲載されていたものです)
ファイル名 : 型-が身につくカルテの書き方.pdf
以下は、「型」が身につくカルテの書き方に関する最も有用なレビューの一部です。 この本を購入する/読むことを決定する前にこれを検討することができます。
タイトルの通りカルテの書き方の「型」を、カルテ全体に共通する概念である「基本の型」と、様々なシチュエーション（病棟・一般外来・救急外来・集中治療etc）における「応用の型」に分けて、着実に身につく構成になっています。私は現在病院実習中の医学生ですが、大学や病院の先生方からは中々このように体系だったカルテの書き方を教わる機会はありません。また、先生方のカルテを参考にしようにも、（プロ故に）簡潔すぎることが多く、医学的知識や経験の欠如している医学生が真似しようとすると見落としの可能性が高いです。もちろん先輩たちの多くはそのようにして試行錯誤しながら自分のスタイルを確立されたのだと思いますが、このように電子カルテが普及してきて、さらに訴訟やカルテ開示請求の可能性の高まってきている時代には、効率よく「清く正しいカルテ」の書き方を身に着けたいところです。そのような期待に答えてくれるのが本書だと思います。その上で、武道の守破離の精神よろしくそれぞれに合った型を作り上げて行けば良いと思います。個人的には、本書を参考にしながらカルテを書き始めたところ、初めは確かに時間がかかりましたが、型に慣れ始めカルテを書くスピードが速くなるとともに、同じ血液検査でも患者ごとに確認しなければならない検査値（それが色のついた異常値とは限らない！）や、経過を追う上で忘れずに診察しなければならない所見が徐々に浮き彫りになってきていることを実感しています。カルテをしっかり書けると、臨床推論や情報収集の能力も一緒に向上するのが嬉しいところで、それを一番体感出来るのが医学生や初期研修医なのだと思います。さらに、退院時要約がほぼカルテのコピペで済むと言う現実的なありがたさもあります。医学的知識を身につけるのは当然ですが、一生使うスキルとなるカルテの書き方を本書で、プレゼンテーションの仕方を『臨床医のための症例プレゼンテーション A to Z』で学びながら実践すると、約1年半におよぶ病院実習をただの「見学」から「デキレジへの第一歩」として活用出来るかもしれません。
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